Сама возит, сама лечит, сама помощь подает... 120 лет службе «скорой медицинской помощи»

В 1898 году в России была создана служба скорой медицинской помощи. 28 апреля – профессиональный праздник работников скорой медицинской помощи (СМП), услугами которой ежегодно пользуется более 50 миллионов россиян. При таких объемах, развитие службы должны быть одним из приоритетов госполитики в сфере охраны здоровья граждан.

От пароконки до реанимобиля

Первые кареты скорой помощи в России появились 28 апреля 1898 года в Москве, когда городской обер–полицмейстер выделил двум полицейским участкам по одной карете скорой помощи и помещение для медиков. Пароконку спонсировала купчиха А.И.Кузнецова. Через год еще 5 станций скорой помощи открылись в Санкт-Петербурге. До этого пострадавших с улиц подбирали полицейские, пожарные, а то и извозчики и везли в приемные покои при полицейских домах. О медосмотре речи не было.

Сформировавшийся тогда тип бригады скорой дожил в общих чертах до наших дней. Врач, фельдшер и санитар. Правда, ныне в бригаде чаще всего двое. Вызовы делали только официальные лица – полицейские, дворники, ночные сторожа. Спустя 10 лет служба и учреждения Общества СМП централизовались. Тогда же на частные средства был закуплен первый санитарный автомобиль для Москвы, а в 1913 году три авто фирмы «Адлер» появились в СПб.

Второе дыхание служба «скорой» обрела в 1919 году. Была создана станция СМП при Шереметьевской больнице (теперь НИИ Скорой помощи имени Склифосовского). Она обслуживала только несчастные случаи на фабриках и заводах, улицах и в общественных местах. Настоящий расцвет службы начался в 1923 году с приходом блестящего организатора здравоохранения Александра Сергеевича Пучкова, имя которого до сих пор работники скорой произносят с благоговением. Он разработал основные принципы организации скорой помощи в нашей стране.

Следующим этапом стало открытие пункта неотложной помощи для внезапно заболевших на дому. Врачи ездили на мотоциклах с колясками. Потом «неотложку» выделили из службы «скорой» и передали райздравотделам. В дальнейшем так же ответвилась психиатрическая помощь.

Сегодня станции скорой медицинской помощи организуются в городах и райцентрах с населением свыше 50 тысяч как самостоятельные учреждения или подразделения горбольниц СМП. Там, где меньше жителей, созданы отделения при городских, центральных районных и других больницах. Отдаленные и труднодоступные районы обслуживаются отделениями экстренной и плановой консультативной медпомощи областных (краевых) больниц. Категорийность станций определяется числом выполненных вызовов: свыше 75 000 за год, свыше 50 000, свыше 25 000. У внекатегорийных более 100 000 выездов.

Служба «скорой» – фасад здравоохранения

Сегодня без «карет» СМП на улицах невозможно представить себе нашу жизнь. Нормативный срок доезда "скорой помощи" – 20 минут. В труднодоступных регионах он корректируется местной властью.

«Нацпроект "Здоровье" позволил значительно переоснастить службу скорой помощи, – отметил глава Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов. – Закуплено большое количество современных реанимобилей и другой техники. В 2016– 2017 годах регионам из бюджета выделены средства на обновление санитарного автопарка. Транспорт с высокой степенью износа модернизирован по программе поддержки автопрома. Поставлено 3580 машин класса «В» (обновление на 37 процентов) и класса «С» (на 19). Этого, конечно, недостаточно, но регионам самим, в первую очередь, надо искать резервы для обновления и ремонта техники».

При российских пространствах и низкой плотности населения организация экстренной медицинской помощи невозможна без использования воздушного транспорта. Поэтому в 34 труднодоступных субъектах РФ Дальневосточного, Уральского и Сибирского ФО действует приоритетный проект по развитию санавиации. На ее счету в 2016 году 6090 вылетов и эвакуация 8367 пациентов.

Обеспеченность кадрами, по Дмитрию Морозову, одна из самых острых проблем. Сложнейшие условия работы вызывают текучку, а эффективных механизмов привлечения молодых специалистов нет. Региональным властям, полагает он, нужно усилить меры социальной поддержки для работников. Другая проблема – сохранение высокой доли непрофильной нагрузки, например, по оказанию помощи на дому, транспортировке пациентов на различные консультации и обследования. Это подмена функций поликлиник. Нередко населенные пункты значительно удалены от медучреждений. Все вместе снижает оперативность бригад скорой помощи.

Работа «скорой помощи» регламентирована ст.35 ФЗ–323. В 2016 году Минздрав предусмотрел возможность включения в состав выездных бригад СМП медсестер, исключил должности санитара–водителя и фельдшера–водителя. При необходимости в узкопрофильные бригады входит врач–специалист. Обновлены требования к комплектации лекпрепаратами и медизделиями укладок и наборов.

При этом в каждом регионе своя специфика организации скорой помощи. Надо проанализировать практику и внедрить самые успешные модели, считает глава профильного думского комитета. Сейчас этим занимаются эксперты.

Особая миссия – спасение жизни

В октябре на «круглом столе» в Госдуме затронули тему нашумевшей смерти актёра Дмитрия Марьянова, не дождавшегося своевременной помощи. Ну, уволили диспетчера, а человека не вернуть. Депутат, координатор проекта ЕР «Здоровое будущее» Николай Герасименко среди проблем «скорой» назвал недостаток транспорта, оснащение, кадры, уровень зарплат врачей в регионах, работу диспетчерского звена. Партийный проект на 2017–2022 годы нацелен на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи.

На парламентских слушаниях, также прошедших в осеннюю сессию, депутаты Госдумы коснулись вопроса доступности медпомощи в сельской местности, где население за три последних года сократилось на 200 с лишним тысяч человек. Служба «скорой» здесь функционирует как отделения центральных районных больниц. Маршрутизацию пациентов и зоны ответственности отделений определяют региональные власти. «Оптимизация» здравоохранения кое–где уже привела к тому, что по нормативу одна скорая приходится на 10 тысяч населения в районе 100 на 100 км.

У профессионалов споры: как правильно квалифицировать поступившие вызовы, отделить профильные от непрофильных? По законодательству, срочные – это автокатастрофы, потеря сознания, обмороки, подозрения на инфаркты и инсульты, серьёзные травмы. Их немного. Большей частью бригады медиков выезжают на вызовы людей, жизни которых ничто не угрожает. А в это время кто–то может не дождаться экстренной помощи.

Минздрав за выработку для диспетчера единого стандарта вопросов при вызове. Практики предлагают установить аудиовизуальное оборудование, которое дисциплинирует и скоропомощников, и пациентов, а в спорных ситуациях поможет выяснить истину. Третий шаг – просвещение граждан, чтобы не звонили по каждому чиху в «скорую», а обращались в поликлиники и к участковым врачам.

Отраслевой НИИ Минздрава предлагает сократить число вызовов. Работники «скорой», работающие на износ, считают, что за непрофильный вызов нужно взыскивать деньги с граждан. Оправданно или нет – пусть сами выясняют со страховыми компаниями.

Депутат Алексей Куринный такую идею не поддерживает: «В условиях недостаточного финансирования здравоохранения мы продолжаем кормить страховые компании. Они фактически не выполняют никакой своей функции, не несут никаких страховых рисков». А для работников «скорой» страховщики – посредники не между больными и лечебным учреждением, а между государством и зарплатой врача.

Взгляд фельдшера: «Мы не услуга, а экстренная помощь»

Председатель независимого профсоюза сотрудников скорой помощи «Фельдшер–ру», действующий фельдшер скорой помощи Дмитрий Беляков категоричен: «Экстренную службу низвели до положения «чего изволите». Все забыли, что у нее особая миссия – спасение жизни и здоровья.

Ныне 90 из 100 – вызовы, на которые скорая помощь вообще не должна ездить, убежден он. Человек чихнул, зачесался, ребенок плохо отрыгнул, у алкоголика, извините, бодунище, одинокой бабушке взгрустнулось – звонят по 03. Самая главная беда, что ее стали считать услугой. Отсюда и отношение.

Раньше население видело в СМП экстренную службу и вызывало ее только, когда к горлу подступала худая рука смерти, – образно выражается Дмитрий Беляков. Алкоголики попадали в ЛТП, к «бабушкам» ходил врач, который работал на один участок, а не на три, как сейчас. Да и взрослых детей заставляли за ними присматривать. И в целом люди вели себя более ответственно.

При этом, – продолжает фельдшер, рядовой персонал трудится на износ. 20 вызовов в сутки для бригады не предел. В Москве можно в 9 утра выехать на линию и вернуться на обед только в 8 вечера, а перекус – 20 минут. Страховая компания нередко говорит: «Вы должны сделать 150 вызовов.

Если меньше – вы нерентабельны, больше – у вас перерасход». И каждая компания в своем регионе рулит по–своему. Нужен отдельный закон о скорой помощи. Потому что если такой закон ввести, то нельзя будет воровать».

Депутат Дмитрий Морозов такой необходимости не видит. «Скорая помощь – один из видов медицинской помощи, наряду с первичной, специализированной и паллиативной. Выделять ее из общего закона не требуется. Основные положения, понятия и полномочия органов власти, основы финансирования прописаны в ФЗ–323», – отмечает он.

О кадрах Дмитрий Беляков даже говорит не хочет. «Столица выезжает на горбу иногородних граждан, – рубит он. – Они приезжают, чтобы заработать деньги и поэтому согласны на любые условия труда. Большинство берут полторы ставки. Многие не выдерживают. Текучка бешеная. В Москве от 30 до 60 бригад ежедневно выходят на линию в неполном составе, то есть по одному человеку. При тяжелых случаях это чревато для больного... Дальше «спихотерапия». Лишь бы довезти живым и не взять его смерть на скорую помощь.

Дело дойдет и до «смарт»–приемных

Фельдшер с большим практическим опытом поднимает важную тему. У скорой помощи пока еще слабо развит стационарный этап. На это обращает внимание и ректор СПбГМУ им. Павлова, академик РАН, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава РФ Сергей Багненко.

«Служба СМП – одна из самых устойчивых и хорошо работающих структур в нашей системе здравоохранения, – утверждает он. – Ее догоспитальный этап функционирует вполне удовлетворительно. Однако надо идти вперед. Скорая помощь должна иметь не только машины, но и стационарные отделения вместо приемных отделений больниц, куда ежедневно поступает более 50 экстренных больных.

Таких больниц в стране 140, и при них надо создавать стационары скорой помощи, – продолжает эксперт. – Важно с первых секунд доставки быстро обследовать и поставить диагноз больному. Вот этой части у нас еще пока нет. Нужна специальная госпрограмма. Речь о «смарт–приемных», которые уже есть в других государствах».

За пределами крупных городов скорая помощь везет больных только в ближайший стационар, а следует в первые же сутки сложного больного доставить туда, где ему окажут исчерпывающую помощь. То есть, в профильный специализированный стационар.

Для этого в каждом регионе требуется создать единую информационную систему. Ее задача – выявлять случаи экстренных ситуаций и немедленно перенаправлять скорые по месту назначения. Действующий закон позволяет это сделать. Просто нужна политическая воля и специальная программа.

Если разговор об «умных приемных» – это взгляд в будущее, то обострившаяся проблема агрессии в адрес людей в белых халатах, напротив, предстает рудиментом дремучего прошлого. В 2016 году в РФ произошло 1226 случаев агрессии в отношении медработников. Сами они говорят, что публичную огласку получает лишь от трети до половины реальных фактов. Люди «терпят», потому что держатся за работу. Для начальников разбор нападений – лишние заботы.

Укорот распоясавшимся хулиганам

Вот примеры по прошлому году. В Саратове 11 февраля в квартиру дома на улице Шелковичной вызвали «скорую» в связи с высоким артериальным давлением 41 – летнего мужчины. Девушку – фельдшера хозяин вместе с друзьями не выпускал из жилища и пытался изнасиловать. 23 февраля в Великом Новгороде 39 – летний пьяный Алексей Головин избил медсестру и санитарку, а также сопротивлялся вызванным полицейским. 4 сентября в Братске, Иркутской области ранее судимый гражданин 36 лет, будучи в неадекватном состоянии, причинил себе телесные повреждения и напал на прибывших по вызову медработников. В Москве в ноябре житель улицы Б. Дмитровка ударил медика «скорой помощи» по лицу в момент оказания ему неотложной помощи.

Продолжилась эпидемия нападений и в этом году. Адреса: Сызрань, Самарской области (ранение ножом в брюшную полость фельдшера скорой помощи, прибывшего по вызову), Якутск (сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей лица, травма шейных позвонков работника «скорой»), Воркута (попытка задушить врача скорой помощи)...

Положить конец этой вакханалии призваны два законопроекта о внесении изменений в УК РФ и КоАП РФ по защите медиков и пациентов, принятые в минувшем июне Госдумой в первом чтении. Они предусматривают наказание за нападение на людей в белых халатах и блокирование машин скорой помощи. Первый вводит в УК РФ новый состав преступления (воспрепятствование оказанию медицинской помощи), а также корректирует ст.151 УПК РФ. Второй вносит изменения в КоАП РФ. Чинишь препоны работе врача – будь готов заплатить штраф до 5 тысяч рублей и «отсидеть» 15 суток.

Массовость таких инцидентов заставила депутатов предложить новый, комплексный подход к решению вопроса защиты медиков и пациентов. Суть в сочетании административных и уголовных мер ответственности в зависимости от характера совершенного деяния. За непропуск машины скорой помощи и в связи с этим неоказание своевременной помощи пациенту – штраф 30 тысяч рублей. Для хамов на дороге – лишение водительских прав на срок от 1,5 до 2 лет. За причинение легкого вреда здоровью и угрозу убийством в связи с работой медика – лишение свободы на срок до двух лет и соответственно – до пяти лет.

Жизнь и здоровье медиков – под гарантии закона

Воспрепятствование деятельности врача наказуемо (в зависимости от последствий для здоровья пациента) штрафом, исправработами или лишением свободы на срок до 4-х лет. Последняя цифра взята не с потолка. Такое же наказание уже предусмотрено для врача, отказавшего в медпомощи. Депутаты соотнесли его с действиями тех, кто атакует медиков.

Впервые вводится уголовное наказание за противодействие деятельности врача в случае, если пациент не получил квалифицированной помощи с последствиями в виде вреда средней тяжести для его здоровья. В Национальной медицинской палате приветствуют законопроекты. Однако здесь вызывает сомнения ст. 124.1 УК РФ. По мнению представителей врачебного сообщества, она не учитывает общественную значимость преступлений против медработников. Их пожелание – прописать ответственность не только за то, что в результате воспрепятствованию работе «скорой» пострадал пациент, но и за вред самому медработнику.

Кроме того, медики хотели бы уточнить перечень действий по признакам воспрепятствования и оставить его открытым. У депутатов он включает удержания, угрозы, создание препятствий к доступу к больному. Еще одно пожелание: в случае расстройства здоровья самого медработника прописать ответственность по совокупности с иными статьями УК РФ о посягательстве на здоровье или жизнь лица, исполняющего свой служебный долг. Правда, депутаты пока уравнивать медиков с полицейскими депутаты не готовы.

Во врачебных кругах вносимые изменения в законодательство называют «лайт–вариантом» в силу недостаточной прописанности ответственности за нападения на медиков. Будут ли учтены их замечания в поправках ко 2–му чтению?

За доступность, интегрированность и качество

В апреле Всемирной организации здравоохранения исполняется 70 лет. Совпадает ли российская система охраны здоровья с ее векторами? – поинтересовалась я у Дмитрия Морозова, который недавно в Госдуме встречался с представителями Европейского бюро ВОЗ.

«У нас активная позиция в вопросах предотвращения распространения особо опасных и социально значимых инфекций, а также противодействии развитию проблемы антимикробной устойчивости. Есть успехи и опыт, которыми мы делимся с другими странами».

Отдельный приоритет совместных усилий – повышение эффективности работы первичной медико–санитарной помощи. Упор на решение вопросов доступности, интегрированности и качества. В РФ внедрена геоинформационная система по оценке и обеспечению населения медпомощью. Все малонаселенные пункты должны иметь доступ к первичной медико–санитарной помощи, в том числе профилактической. Предстоит наращивать объемы и рационализировать выездные формы работы, говорит депутат.

Уже создан федеральный сегмент многоуровневой системы телемедицинских консультаций. В планах внедрение в этом году регламентов оказания медпомощи и настройку работы новой системы по основным медпрофилям – от ведущих федеральных учреждений до региональных организаций 1-го и 2-го уровней.

Президент поставил задачу обеспечить и восстановить, где надо, шаговую доступность в первичном звене здравоохранения. А в населенных пунктах с числом жителей менее 100 – организовать мобильные медицинские комплексы, автомобили с повышенной проходимостью и всем необходимым диагностическим оборудованием.

В декабре прошлого года Госдума приняла 465-й закон, устанавливающий особый порядок ликвидации медицинских организаций. Теперь нельзя закрыть больницу без согласия спецкомиссии по оценке последствий такого решения и общественных слушаний.

Людмила Глазкова

Оп. в журнале «РФ сегодня», № 4 за 2018 г.

 

10
6440
4